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牙醫師獨立執業前二年訓練計劃的省思

(文/侯連團教授提供) 

本訓練計畫預定民國99年七月開始實施,之前牙醫全聯會、家庭牙醫學會、公會及部份專科學會都曾參與意見討論,也擬出一些訓練辦法和執行規則。其中利弊得失已有多位醫師發表高見(註一)。 然而牙醫全聯會等為提昇年輕牙醫師臨床技能,著眼於提供訓練比較完整的牙醫師,讓民眾有安心可靠的牙科醫療服務品質,塑造優良牙醫專業形象之努力和用心,令人敬佩。但是全聯會等機構到底非教學和臨床訓練的常設機構,沒有行政資源和權責,其成員也較不熟悉教學訓練制度面的規劃和經驗。所以仔細審視本訓練計畫後,仍發現有許多制度規範細節不夠周延,訓練計劃內容和執行確實度評核等設計諸多缺失。最嚴重的莫過於軟硬體設備完整的合格訓練教學醫院極度缺乏 (有些醫院主任也說,連自己醫院收的住院醫師訓練都覺得沒有足夠的教學資源和自認為滿意的訓練水準)、qualified的教育師資的嚴重不足 (開業五年牙醫師經培訓就能當訓練師資??),和訓練機構執行臨床技能訓練水準的可信賴度低 {(恐流於僅有書面上之認證 (訓練手冊) 而欠缺踏實的臨床操作品質保證)}。若以目前之準備現況去勉強執行,牙醫畢業生即使受訓後也不見得會學到正確而優質的臨床診療技能 (與目前畢業後至少要在診所工作兩年才能獨立開業的狀況相去不遠,反正已有牙醫師證書,到時候訓練證明都拿得到,誰還去管到底有無真正學到東西?),尤其是針對病人多項複雜口腔問題的正確治療計劃及整合性醫療的臨床指導教師,更是人才缺缺。從本人服務的台大醫院求診的病人中,多數可看到滿口不很好,或是很粗糙草率的治療結果。而且本訓練計劃於畢業後更需要加兩年再訓練,時間也似乎過長。

其實這些規劃的訓練內容應該都在大學部四、五年級上課,以及五、六年級的醫院見習和實習中應該都已在牙科各分科學習過。如今這個訓練計畫的做法,幾乎把以前在學時牙醫各分科學過的重新再演練一遍,這制度似乎完全否定學校過去的正規養成教育,或是反映畢業前一年在實習醫院之臨床訓練執行的品質和確實度有問題(為何不回頭去要求各學校或實習醫院加強合格教育師資陣容和訓練品質內容?)。 牙醫學生最後一年實習中其實就可一起規劃,納入強化訓練部份內容,畢業後再延長一年真正的合格教學醫院 (有足夠之教學設備和教育師資) 作整合性臨床治療訓練(執業前的牙科全人治療),完成全程訓練合格後再淮許考牙醫師執照(類似醫科系統PGY訓練規劃,他們已經過七、八年實驗試辦和研究討論磨合期,最後仍決定訓練期間是僅在畢業後加強一年,實際上已經把internship那一年考慮進去,而且在2011年才實施。即使將來醫學系學制改為六年,畢業後再兩年也只是多一年而已)。

現實環境中確實可見到牙醫畢業生(牙醫師),在牙醫整合醫療的知識和臨床治療操作實務上茫然不知所措 {特別是臨床實證牙醫學 (evidence-based dental medicine) 和各項牙科治療技術的整合應用 (applied integration of various dental therapeutic skills),這兩項極重要知識與臨床經驗有誰夠資格教學?},以至於治療策略和觀念偏差。以個人三十多年在牙醫臨床醫療的了解,這是很普遍的現象 (如前述)。這種現象就應該回歸正規學校教育,要求各校強化師資陣容,改進訓練內容跟品質執行的確實度,而不是畢業後再浪費兩年時間,去要求應該在學校和醫院時必須完成的requirements,如此才是進步的優質社會應有的正規、有品質的牙醫學教育 (well-qualified dental education)。因此,目前這樣重複而無法確認品質效率的訓練制度,不但是牙醫師個人莫大的損失,民眾也得不到正確和良好的牙科服務品質,國家社會更是蒙受醫療資源極大的浪費。

針對現今一般開業牙醫師臨床治療技能普遍低落,這是多年來存在的事實。在台大醫院30多年的門診中,我經常見到來求診病人口腔中有無數的錯誤診斷 (可以治療的牙齒被拔掉)、不當的治療 {例如,齲齒(caries)復形治療沒有足夠窩洞成形製備 (cavity preparation)、護髓和填加cement襯裡,甚至於連齲齒lesion也沒完全清除乾淨,而僅作spot filling或牙齒鑲嵌補綴overhanging等…(難怪多年前美國有某一著名大學醫院教授曾經說過,只要在亞洲地區作鑲嵌補綴的病人,口腔內所有的鑲嵌物都應該拆除重作).},和不符合正統實證醫學的治療偏方。這些現像已顯示我們的牙醫畢業生或開業牙醫師,即使通過目前僅有筆試的執照考試,仍然無法把牙科醫療理論和臨床技術作有效、正確的整合運用。考選部的牙醫師執照考試也要好好革新,除了筆試之外,應該加上實況臨床操作考試,才能真正測試其正規醫學知識,和了解臨床操作技能的適用性和正確性。

近年來各牙醫學校紛傳缺乏教育師資,其實國內良好師資產生斷層其來有自。多年來教育部推動學校自主,教師資格的評鑑和升等由各校自決 (過度鬆綁政策)。加上醫院評鑑的壓力,醫院裏不太人道的工作環境,臨床醫師在業績的壓力,有誰有額外的腦力和體力去作教學與研究。因此,最近跨院校花錢買論文或教師資格時有所聞 (聽說已經演變成醫界常態,美其名為學術合作研究,其實只有單方面在執行研究,論文刊登後出錢買單者卻可排名居首),演變成今日相當浮爛,良莠不均醫學教師水準市場;有些甚至於缺乏客觀而有學術品質的評核升等標準,造成現今學校教師水準普遍低落。據說有許多學校或醫院,特別是私立醫學院校或醫院的教師聘任據說相當浮爛,根本缺乏學術專業可接受公評的表現和合理持續的研究成果(優秀的論文學者)作依據。這種狀況要求醫界自律,等於緣木求魚 (君不聞古人彥語:大家在朝為官,與人為善,怎會有社會公理、公義呢?)。吾人無法想像一向地位最崇高、品德最為人敬重的醫學學界竟然會淪落至此,真令人不甚唏噓。為了正本清源,重建學術界的清新與尊嚴 (教育是國家文明進步的百年根基),教育部應該對公私立大專院校做一全面性教師資格普查,評核各校專、兼任教師的教育背景,教學或專業表現及五年內的研究成果概況。更應該積極調查跨院校花錢買論文或教師資格之問題,重建學術界的不可侵犯的優良清新傳統,也可作為日後研議申請各級真正「部定教師」國家品牌證書的基本門檻。

這種對大學教師水準要求在先進國家可能不必規範。因為它們學校的專、兼任教師都會自我要求(敬業與使命感)。即使年紀一大把,仍然經常在優良醫學期刊上發表論文,也經常在醫學專業學會上受邀演講或主動發表新研究成果。要有如此的認真態度和追求真理的精神才配當一位稱職的教師,才有助於牙醫學教育的長期發展和進步。反觀國內現況,目前各牙醫學校資深教員極度缺乏,即使有引進一些新教師,雖然教育背景還可以,但是後續卻很少在專業教學及研究成果上有合理的進步。倒是在一般牙醫師繼續教育等營利課程上常見他們的蹤跡,甚至於有些入行不久的年輕醫師,為了快速營造自己的知名度,也想盡辦法去講課 (上課內容常有偏離正統醫學之敘述,缺乏有科學辯論之實證醫學根據,這可以被允許教育牙醫師或聘任為學校夠qualified的師資?)。所以誰可以被認定有夠資格可以開班上課的標準,在牙醫界的繼續教育 (生涯教育) 裏是模糊不清的(醫科的繼續教育課程,授課教師標準是起碼要具備部定講師資格以上,其所上的課才可被認定可申請「繼續教育積分」)。

另外,這些所謂牙醫界認可的繼續教育課程中,所常見內容偏頗,缺乏實證醫學原則的臨床知識講授。這樣的師資如何教育學校學生,甚至於帶領牙醫界永續發展進步,更不用說正確照顧民眾的口腔和牙齒健康。此種現象也可以從近年來擠爆的牙醫師繼續教育課程看出 (一年有數百場之多。此舉,除了讓大家容易累積繼續教育學分外,也方便讓講師打打知名度)。可能 (也許) 有人認為內容與水準欠佳,牙醫界近年來也頻頻仰賴外籍學者來台短期開班授課,或是與國外繼續教育機構聯合開遊學班 (即使是國內的公私立牙醫學校亦然)。因為國內確實難得推出幾場具有相同專業學術水準的演講內容。所以追根究底,牙醫學界最迫切的危機是:(一) 國內嚴重缺乏良好的教育師資 (即使台大、陽明亦然,參考牙醫界期刊第28卷第4期) (註二);(二) 政府衛生機構也無長期的牙醫師教育改進或強化臨床訓練的常設組織和制度,來推動牙科臨床醫學研究的不斷創新與進步 (如後述)。

其次是牙醫界最近充滿商業氣息的行銷心態 (像人工牙根種植與牙科美學…等廣告滿天飛)。衛生署,臨床牙醫界沒有在牙科醫師的養成和後續的生涯教育上注入正確合理的政策指導(衛生署常以尊重專業搪塞,卻不過問專業的實質和深度及未來發展)。以牙醫學教育最進步與完備的美國而言,它們仍維持思考者如何改善疾病治療技術,讓醫學不斷有繼續進步的空間。政府衛生部門每年都會投入相當龐大的經費,來改善牙醫學校的教育和強化畢業後牙醫師的各項臨床訓練,以及補助牙科公共衛生在預防醫學上的研究;例如2007年美國政府部門(NIH-NIDCR) 編列給牙醫教育、公衛研究和各項訓練計劃就有七億美金,2008年有八億,2009年有九億,這些經費會嚴格篩選美國十多所優質的大學牙醫學院及醫院,給予補助執行它們規劃的牙醫教育和強化畢業後牙醫師的各項臨床訓練計畫,而且會嚴格評估具體的成果,作為政府推行牙科醫療政策評估成效及後續補助的參考。國內衛生主管單位在牙醫學教育改進和發展前瞻性的預防保健政策的推動上,長久以來都缺乏這樣具體而長遠的思維和行動。

國內牙醫界的長期發展進步,的確有很多事仍有待進一步思考和規劃。最起碼從最近「牙醫師獨立執業前兩年訓練計畫」開始,應該好好多思考,多找一些牙醫學界具有教學和臨床實務的資深專家參與討論,提出最有共識、妥當、而且有利於國家牙醫界長期發展進步的方案細則再實施。醫科在PGY1、PGY2都有七到八年的先期實驗檢討,也在2011年才要全面實施,時間也只有畢業後一年。牙醫界不要以目前合格教師嚴重缺乏,規劃不夠周延,訓練品質沒有辦法確實掌握的狀況下勉強實施。更不宜貿然開放「教學診所」(註三)認證(已經出現以此招收低價牙科住院醫師廣告,雖然我相信國內確有不少醫療品質相當優良之私人診所),以免落得這些「教學診所」用書面去配合訓練內容,卻缺乏提供真正對牙醫師有充實臨床知識和技能提升的扎實訓練。如此怎能達到牙醫全聯會等把「訓練完整的醫師」送出去開業之崇高目標? 而使之對一般民眾就醫有良好的醫療品質保證。

個人基於多年來在學術、教育與臨床牙醫界的服務心得,有下列建議就教於牙醫學界先進。若能拋磚引玉,誘導更好的思維和意見,則牙醫界甚幸!民眾服祉甚幸! 論點如有不敬之處,非個人本意,也請多多包涵與見諒。個人建議如下:

1.暫緩本訓練計畫之執行,再啟動多次廣泛的公聽討論(含專科學會,各縣市牙醫師公會)。

2.同時請專家設計問卷普查,蒐集牙醫學校、開業牙醫師和在學學生和的意見。

3.邀請牙醫學界 學養兼具的資深牙醫學者,參予規劃。

4.廣邀 健康專家及公衛學者,法律界熟析牙科醫療的專家參與提供第三者社會意見。

5.教育部和衛生署應組成國家級聯合指導委員會 (牙醫學強化臨床訓練專案委員會,作長期規劃與監督考核)。

6.嚴格篩選可以訓練的合格醫院(注意要有合格的教育師資和確實的訓練品質管制計畫內容,作為各醫院可招收訓練牙科住院醫師人數之依據標準),並列入每年考核以保證訓練品質,同時制定訓練單位退場機制。

7.編列適當足夠之訓練經費 (像美、日等先進國家),篩選補助優質牙醫學校和教學醫院 (足夠之教學設備和教育師資),擴大牙科住院醫師訓練能量及進行全國性牙科公衛調查、了解近年來台灣口腔疾病的類型和演變,作為訓練國內優質開業牙醫師、提昇牙科正確服務品質、推動未來前瞻性牙科預防醫學措施和研發的基礎資料。(2010/8/24)

註一:

1.牙醫界期刊2008年27卷第12期 pp 12-19, 鄭信忠 醫師

2.牙醫界期刊2009年28卷第6期 pp 28-29, 蘇鴻輝 醫師

3.牙醫界期刊2009年28卷第6期 pp 30-35, 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會

4.北縣牙醫Dentists of Taipei County 2009年No. 178 (七月), pp 8-12, 呂名峰 醫師

註二:牙醫界期刊2010年28卷第4期 pp50-51陳瑞松醫師

註三:為免重蹈覆轍(多年前衛生署已經規定牙醫師畢業後須在教學醫院滿兩年才能開業,過去因為合格教學醫院太少,無法容納所有牙醫畢業生做兩年畢業後的住院醫師訓練,所以才開放只要一般診所執業兩年即可獨立開業)

作者簡歷/侯連團醫師

DMD., Ph.D. 台大醫學院牙醫系教授
美國康乃狄克州大學生物醫學博士
美國德州大學聖安東尼醫學科學校區客座教授
台灣再生醫學會 創會理事、常任理事、理事
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