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掌握申報訣竅 牙周病統合照護輕鬆上路

(文/全聯會總額執委會副主委翁德育醫師提供) 

一、牙周病統合照護計畫推動的緣由 :

根據調查,35歲以上的民眾,大約有90%左右罹患牙周病需要治療,治療牙周病是每一位牙醫師的社會責任。此計畫是一種對病人健康管理的概念,把病人的健康視為醫師的職責 ;督促牙醫師不只對病人治療,並有督促病人維護健康的責任,病人亦應盡自己之義務,全力做好口腔衛生的保健,是一種雙向良性互動的醫療服務。

二、牙周病統合照護計畫執行目的及目標:

此計畫之實施,係藉增加牙周病照護之內容,建立治療照護架構,期提升牙周病照護品質,增進就醫公平性,以減少後續口腔醫療疾病費用之負擔。(雖然近幾年口腔方面新的科技,滿足了很多人以前不敢期待的夢想,但昂貴的費用有多少民眾付的起呢?) 本計畫以達成63,200人次之照護為執行目標。

三、適用治療對象:

治療對象為全口牙周炎患者,總齒數至少16 齒(專業認定需拔除者不列入總齒 數計算),6(含)顆牙齒以上牙周囊袋深度≧5mm,並經事前申請審查核可者。

各位牙醫師們可能覺得事前專業審查很煩人,填寫數百個表格很耗時,不符合成本……,致牙周病統合照護計畫執行率偏低,其實事前專業審查並不麻煩,事前專業審查只要先拍x-ray(可以Pano 加上囊袋深度≧5mm部位之根尖周片或咬翼片)及記錄probing depth即可。

此計畫比舊的支付標準寬鬆:申報91007C時,尚需一個象限有4顆牙齒以上牙周囊袋深度≧5 mm,而牙周統合照護計畫只需6顆牙齒。更多的輕度牙周炎患者可以納入,所以病患來源非常多,只要總齒數16 齒,6(含)顆牙齒以上牙周囊袋深度≧5mm,就可納入此計畫。

四、牙周病統合照護計畫申報流程:

(一)首先醫師要先取得資格:

  1. 一般醫師需接受4學分以上牙周病統合計畫相關之教育訓練 (1學分行政課程;3學分專業課程)。
  2. 台灣牙周病醫學會與台灣牙周補綴醫學會專科醫師、一般會員均需接受1學分以上牙周病統合計畫相關之教育訓練(行政部分)。

(二)申請程序:

  1. 特約院所應檢附教育訓練學分證明等相關資料,向中華民國牙醫師公會全國聯合會(以下簡稱牙醫全聯會)申請核備,並由牙醫全聯會報送保險人及其分區業務組核定,異動時相同。
  2. 如病患病情需要,需由上述參與計畫之特約院所,事先向保險人之分區業務組提出事前審查申請,審查通過後,方可實施並申報本計畫之治療項目。

(三)審查方式 (事前審查採逐案專審) 每位申報醫師每月不超過十件

  1. 書面審查檢附(x光片為手洗片者適用郵寄方式,此方式較方便)
    1. 事前審查申請書。
    2. 病人基本資料。(需患者簽名)
    3. 病人接受治療確認單。(需醫師及患者簽名)
    4. 治療前牙周病檢查紀錄表。(送審時只要先記錄probing depth 即可)
    5. 一年內之病歷影本(初診日為一年之內者,自初診日起算;初診日為一年以上者,需附足回推一年以上之最後一筆病歷)。
    6. 治療前X光片(根尖片或咬翼片) 。( X光片可取卡號申報費用,需在送審前申報)

      *以上資料備齊後,掛號寄到各區健保業務組。寄出前一定要再檢查資料是否完整,審查核准後健保局會將書面資料及 X光片寄回診所。

  2. 線上申請(數位X光片適用)
    1. 先線上申請醫療影像傳輸審查作業(請電腦廠商處理或上VPN網站看電子化專業審查系統作業說明)
    2. 要進行線上申請須先發文至健保局。
    3. 新增一資料夾,檔案名稱不要有中文字(以免轉檔失敗無法傳送)。
    4. 將病患治療前X光片一一匯出,儲存於此資料夾。(X光片中文名字要刪除,可用數字編號,如:1~10)
    5. 掃瞄書面資料(含事前審查申請書、病人基本資料、病人接受治療確認單、治療前牙周檢查記錄表、病歷 ),儲存於此資料夾。 所有資料備妥後即可進行線上申請。
  3. 牙周病統合照護計畫線上申請流程

    進入「健保資訊網服務系統」,點選︰

    服務類別~「醫療費用連線申報作業系統」

    作業項目~「電子化專業審查系統」

    登入「用戶代號」及「用戶密碼」

    登入電子化專業審查系統,在畫面左方欄位依序展開 "事前審查" > "申請"> "一般事前審查"。

    1. 原「受理編號」,請不用填
    2. 「申請醫師代號」,請填申請醫師之身分證號
    3. 「抗癌藥物」,系統預設值為 "N.否",不用改變
    4. 「申請部位」,選選擇 "無"
    5. 「醫令明細」,請點選"增加醫令明細"鈕
    6. 「醫令類別」,在此舉例:選擇 "2.診療",醫令代碼輸入 "P4001C" "P4002C" ,此時請將滑鼠游標移至 "申請數量"欄位,系統就會將醫令代碼所屬名稱帶入 "名稱" 欄位中,若未帶入對應名稱則表示醫令代碼輸入錯誤,系統也會跳出警告視窗提醒。
    7. 假設病患所附上的附件共有 14 張圖,請按 14 次"瀏覽"鈕,分別將這14 張圖加入,並選擇所屬的"檔案類型"即可,並非一個案件只能有一張圖要分別送 14次案件。
  4. 牙周病檢查紀錄表填寫法:

    先將缺牙的部位以英文大寫“X”取代牙齒編號,由醫師探測、助理覆誦紀錄,探測力道一般以不超過 20 gm 為原則 ,每個象限需校正部位是否正確。

  5. 牙菌斑控制記錄表填寫法:

    有牙菌斑位置註記為1,缺牙部位以英文大寫“X”取代牙齒編號。

  6. 牙菌斑指數算法︰有牙菌斑總面數(分子)

    牙齒總顆數 × 6 (分母)(1顆牙齒有 6個面)

五、同意備查(核准)後注意事項︰

同意備查後,特約院所得申報第一階段牙周病統合性治療給付及第二階段給付項目。申報牙周統合照護計畫,第一階段、第二階段及第三階段只能取一卡號,案件分類為統合照護及統合續診。(請電腦廠商處理)

六、其他牙科治療如OD、OS、Endo等非屬牙周統合治療療程可取卡號並申報費用 ︰

(一)開始為病人完成chart的紀錄

(二)牙菌斑紀錄尤其重要=>申報P4001C

(三)時間足夠,可一併執行Root planing

(四)不要讓病人感覺疼痛,斟酌上麻藥

(五)Curette要銳利,助理要先磨利再用

(六)超音波器械可適度輔助,再以curette finish

(七)完成時,可probe探測牙根表面呈現堅硬平滑為止。

七、申報P4002C四至八周請病人回診︰

(一)牙菌斑

(二)probing(70%)

(三)curette re-check,finish

(四)申報P4003C(抽審)

八、備註︰

(一)牙周病統合性治療第一階段給付(P4001C)︰本項主要進行牙周病檢查 。 應提供「牙周病統合照護計畫照護手冊」及口腔保健衛教指導。

(二)牙周病統合性治療第二階段給付(P4002C)︰本項主要施行治療前X光檢查、全口齒齦下刮除或牙根整平之治療,並提供牙菌斑進階去除指導及控制記錄。

(三)牙周病統合性治療第三階段給付(P4003C)︰

  1. 完成治療後牙周病檢查表。
  2. 加強對病患個人化的口腔衛教並完成治療後牙菌斑控制記錄。
  3. 本項於申報牙周病統合性治療第二階段給付後4-8週,原本牙周囊袋≧5mm之牙齒至少1個部位深度降低2mm者達7 成以上時方得申報。
  4. 依一般案件進行抽審,抽審時附治療前後牙周病檢查表及牙菌斑控制記錄表、病歷。

(四)本計畫治療過程中健保不給付項目如下,請各醫師依特殊需要,並向病人詳述理由,獲得同意後,方得提供。

  1. 牙周抗生素凝膠、牙周消炎凝膠
  2. 因美容目的而作的牙周整形手術
  3. 牙周組織引導再生手術(含骨粉、再生膜)
  4. 牙周去敏感治療(排除頭頸部腫瘤電療後病患)

後記︰未來的十年,全民健保牙醫門診總額,必須在牙周病的治療上非常用心地去推動,並確保有良好的成果,一切成敗會反應在「健康指標」及成果評估中顯現。每位牙醫師均責無旁貸,這是我們的責任,也是巨大的挑戰,民眾的口腔健康就看我們如何努力了!

作者簡介/翁德育醫師、李素娥女士

【翁德育醫師】
中華民國牙醫師公會全國聯合會常務理事
中華民國牙醫師公會全國聯合會總額執行委員會副主任委員
中華民國牙醫師公會全國聯合會總額執行委員會企劃室主任
全民健保牙醫門診總額支付委員會委員
高雄醫學大學牙醫系、口衛系兼任講師
嘉義縣牙醫師公會第二十一屆、二十二屆理事長

【李素娥女士】
嘉義縣翁牙醫診所助理長
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